Dres. Kokkinos P, Myers J Circulation 122(16):1637-1648, Oct 2010 | |
IntroducciónDiversos ensayos clínicos de gran magnitud y a largo plazo han demostrado que existe una relación independiente e inversamente proporcional entre la actividad física, la salud y la mortalidad cardiovascular y global. Esto se observó tanto en sujetos aparentemente sanos como en individuos con enfermedad cardiovascular (ECV). En esta revisión, los autores resumen la información proveniente de algunos de los estudios más importantes que evaluaron la asociación entre el estado físico, el ejercicio y la salud. Además, se discuten los beneficios de la actividad física sobre los factores de riesgo cardiovascular. Por último, se describen las posibles aplicaciones clínicas de estos nuevos datos y algunas recomendaciones. Relación entre el trabajo y la actividad físicaSe ha comprobado que el nivel de riesgo asociado con la inactividad física es comparable, y en algunos casos mayor, que el que implican los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Se sabe que existe una relación inversa entre el aumento de la actividad física y la mortalidad. Por otra parte, algunos estudios sugieren que la protección que brinda el ejercicio es mayor para las mujeres que para los hombres. Un buen ejemplo es un ensayo en el que se reclutaron mujeres sedentarias a quienes se les planteó la realización de actividad física. A los 6 años, las tasas de mortalidad en las participantes que hacían ejercicio habían disminuido en un 32% para las causas cardiovasculares, y en un 38% para todas las causas, en comparación con aquellas que habían permanecido sedentarias. Evaluación del estado físicoEn una investigación de gran envergadura se comprobó que la mayor reducción en la mortalidad se daba entre los individuos con peor estado físico y en los de la categoría siguiente, y que el riesgo de mortalidad seguía disminuyendo a medida que mejoraba el estado físico, hasta llegar a una asíntota entre los 9 y 10 equivalentes metabólicos (MET). Esto quiere decir que a partir de allí la curva se mantenía relativamente estable, y que los incrementos de la intensidad de la actividad física no reflejaban mayores descensos del riesgo cardiovascular. Un mal estado físico implica un riesgo de mortalidad comparable con el producido por el tabaquismo o los niveles altos de colesterol. En un estudio se observó que los hombres fuera de forma que mejoraban su estado físico lograron reducir su riesgo de mortalidad en un 44% a lo largo del tiempo. Los resultados son similares en mujeres. Esto determina que la relación entre el estado físico y la mortalidad es independiente de otros factores de riesgo. Asociación del riesgo de muerte con el tipo de ejercicio, la duración, la intensidad y el volumen Los expertos afirman que la mortalidad se puede reducir entre un 20% y un 40% en las personas de mediana edad si se realiza ejercicio físico con una intensidad moderada, que oscile entre 3 y 6 MET, con un gasto de energía mínimo de 1 000 kcal/semana. Esto es equivalente a caminar aproximadamente 30 minutos/día. Los beneficios parecen ser mayores para los niveles más bajos de actividad física, y llegan a una meseta para los individuos más activos (que gastan más de 3 500 kcal/semana). La intensidad y la duración del ejercicio son dos factores inversamente e independientemente relacionados con el riesgo de sufrir una ECV. Para los hombres, el efecto es mayor en relación con la intensidad del ejercicio, mientras que para las mujeres es más influyente la duración de la actividad física. HipertensiónLa hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo para la ECV, y el más común entre los sujetos que la padecen. Las modificaciones del estilo de vida, que incluyen la pérdida de peso y el aumento de la actividad física, contribuyen de forma importante al control de la presión arterial (PA). Se comprobó que las personas hipertensas pueden disminuir sus valores de PA mediante el ejercicio físico aeróbico. Por lo tanto, el incremento del ejercicio se recomienda encarecidamente como parte del tratamiento conductual de la HTA, ya sea acompañado de farmacoterapia o sin ella. La hipótesis de que la respuesta de la PA a la actividad física regular difiere de acuerdo a la intensidad del entrenamiento es controvertida, aunque algunos autores postulan que el ejercicio de baja intensidad podría ser más eficaz para descender la PA que el ejercicio muy intenso. Respuesta de la PA al ejercicio agudoHay datos que indican que la respuesta de la PA sistólica ante un ejercicio físico de 5 MET se asocia con un aumento del riesgo de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI). Es cierto que la exposición diaria a niveles relativamente altos de PA predispone a un incremento de la masa del VI, incluso en individuos prehipertensos. Sin embargo, la respuesta hipertensiva es regulada por el estado físico, y es menor en los sujetos con un estado físico moderado o bueno que en aquellos que están fuera de forma. Lo mismo sucede con la masa del VI. Por lo tanto, este riesgo debe relacionarse con el estado físico individual. Ejercicios de resistencia e HTASi bien el entrenamiento de resistencia solía ser desaconsejado por los médicos, actualmente se recomienda inclusive para los ancianos, ya que reduce el riesgo de caídas al fortalecer los músculos y atenuar la pérdida de densidad mineral ósea. Recientemente se descubrió que la reducción de la PA sistólica producida por el ejercicio de resistencia ronda los 3 mm Hg, considerablemente menos de lo que se creía. No obstante, el ejercicio intenso se sigue recomendando como parte de un plan de actividad física combinado. HTA, estado físico y mortalidadEl aumento de la capacidad de ejercicio se relaciona con la disminución de la mortalidad en sujetos hipertensos, con una reducción estimada del 13% por cada 1 MET de aumento en dicha capacidad. De manera análoga, en las personas prehipertensas se observó que, en comparación con los individuos en peor estado físico, los sujetos de la categoría siguiente presentan una reducción del riesgo de muerte del 40%, los que se encuentran en estado físico moderado, una reducción del 58%, mientras que en los que están en mejor forma el riesgo es 73% inferior. Por otra parte, se cree que el impacto de la capacidad de actividad física sobre la mortalidad estaría fuertemente relacionado con la edad. Diabetes mellitusLa incidencia de diabetes mellitus (DBT) está inversamente relacionada con el tiempo invertido en la realización de ejercicio. Tanto la actividad física aeróbica como la anaeróbica mejoran la captación celular de glucosa y la sensibilidad a la insulina, ya que el ejercicio es un estímulo independiente para la entrada de glucosa a las fibras musculares por medio del transportador GLUT-4. En un estudio de intervención se demostró que la aparición de DBT fue un 58% menor en un grupo de participantes a los que se les indicó la realización de 150 min/semana de ejercicio que en el grupo que no realizó actividad física. También se sugiere que la mortalidad global de los diabéticos fuera de forma o sedentarios es más de 2 veces superior a la de los pacientes en buen estado físico, más allá de su peso. LípidosLos datos afirman que el ejercicio aeróbico mejora el perfil lipídico tanto en sujetos dislipidémicos como en normolipémicos. Los mayores resultados se observaron para los valores de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), y en menor grado para los triglicéridos, el colesterol total y el asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). La magnitud del aumento de los valores de HDLc se relaciona más con el volumen de ejercicio que con la intensidad de éste. El volumen necesario para alcanzar modificaciones significativas de los niveles de HDLc se calcula entre 1 000 y 1 500 kcal/semana. ObesidadSe considera que tanto la obesidad como el sobrepeso son factores de riesgo para numerosas alteraciones, por ejemplo DBT, HTA, ECV y mortalidad prematura. Es tan importante para los médicos evaluar el estado físico del paciente como la PA, el tabaquismo y los análisis séricos. La inactividad física es un factor causal de obesidad importante. En un estudio realizado sobre mujeres se observó que, más allá del peso corporal, el riesgo de mortalidad cardiovascular y global era significativamente mayor en las mujeres con un nivel de actividad física menor de 1 hora semanal. En otro ensayo que se realizó a continuación del anterior, se vio que el ejercicio físico moderado reducía pero no eliminaba los efectos de la obesidad sobre el riesgo coronario, y que el hecho de ser delgada no contrarrestaba el incremento del riesgo asociado con la falta de actividad. Los autores quieren destacar un tema de reciente instauración pública, denominado “la paradoja de la obesidad”. Existen datos que afirman que en ciertos grupos de personas existe una asociación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad. Esta teoría sugiere que los sujetos obesos tendrían un menor riesgo de mortalidad que los delgados, o mayores chances de sobrellevar una enfermedad de forma exitosa. La explicación que sugieren los expertos es que las personas con menor IMC podrían sufrir o haber sufrido algún tipo de enfermedad crónica, que haya resultado en la pérdida de peso y de la capacidad de actividad física. En este caso, la relación inversa planteada podría estar sustentada en factores de confusión o en alguna otra razón desconocida, y debe ser manejada con cautela. Actividad física e inflamaciónLa aterosclerosis es un proceso inflamatorio. El marcador sérico de inflamación más profundamente estudiado es la proteína C-reactiva (PCR). Los científicos destacan que, si bien el ejercicio agudo induce una respuesta inflamatoria transitoria, la actividad física regular y sostenida es capaz de reducir la inflamación, por mecanismos no del todo dilucidados. Numerosos estudios clínicos aseguran que los niveles de PCR son inferiores en individuos con peso normal, con alto nivel de actividad física, o con ambas características, que en los sujetos obesos o con sobrepeso. La relación inversa de la PCR con el estado físico se comprueba al observarse una reducción del 80% en los niveles plasmáticos de este marcador al comparar sujetos en el mejor nivel de estado físico con individuos en el peor estado. El efecto de la actividad física es mayor en pacientes con síndrome metabólico, lo que sugiere que los beneficios del ejercicio serían mayores en personas con resistencia a la insulina. TrombosisLa trombosis es un trastorno que participa en la patogénesis del infarto agudo de miocardio, la angina inestable y la muerte súbita. Durante el ejercicio, se producen numerosos cambios hemostáticos que repercuten sobre las plaquetas, los factores de coagulación y la fibrinólisis. Puesto que se supone que la actividad física aguda aumenta la agregación plaquetaria, se ha planteado la posibilidad de que el ejercicio desencadene eventos trombóticos. Sin embargo, dichos eventos son poco frecuentes durante el ejercicio, y su rol preciso no está del todo claro. Lo que sí se sabe es que los patrones de actividad física de alta intensidad y el ejercicio regular tienen un efecto inhibitorio sobre los factores trombogénicos y mejoran el potencial fibrinolítico de la sangre. Estas modificaciones se han demostrado tanto en sujetos sanos como en enfermos cardiovasculares. Indicaciones sobre el ejercicio para mejorar la saludLa actividad física debe adaptarse a las necesidades y capacidades de cada persona, pero se han descrito recomendaciones generales para los adultos a partir de la mediana edad, que se supone son capaces de reducir el riesgo de ECV. El ejercicio debe ser principalmente aeróbico, complementado por actividades de fortalecimiento muscular. La intensidad debe ser moderada, y puede elevarse a vigorosa en sujetos más jóvenes o en aquellos que puedan soportarla. La duración de la actividad física debe ser de al menos 30 minutos continuos o acumulados la mayoría de los días de la semana y, de ser posible, todos los días. Además, se debe alentar la realización de ejercicios con pesas livianas que trabajen los principales grupos musculares, diseñados para mantener o aumentar la fuerza y la resistencia musculares. Por otra parte, se recomienda un aumento progresivo del volumen de ejercicio para incrementar los beneficios. Entrenamiento a intervalos de alta intensidadEn varios trabajos se ha notado que el entrenamiento a intervalos de alta intensidad es más beneficioso que los programas tradicionales de ejercicio continuo con respecto a diversos parámetros metabólicos, musculares y cardiovasculares. Dicho entrenamiento consiste en múltiples períodos cortos de actividad intensa (de 3 a 4 minutos de duración), intercalados con períodos similares de actividad de baja intensidad. En comparación con el ejercicio continuo, se cree que el entrenamiento a intervalos proporciona beneficios en cuanto a la oxidación de las grasas, la capacidad aeróbica y la función mitocondrial, e induce el remodelado inverso del VI y la mejoría de la función cardíaca (que incluye el aumento de la fracción de eyección y la disminución de los volúmenes de fin de sístole y fin de diástole). No obstante, esta información requiere mayor estudio. Recomendaciones a futuroDebido al estilo de vida sedentario que se está imponiendo mundialmente, la falta de actividad física ha producido un enorme impacto en la salud. El ejercicio es bueno para la prevención y el tratamiento no sólo de las ECV, sino también de muchas otras. Sin embargo, la mayor parte de la población del mundo occidental no llega a cubrir el ejercicio mínimo recomendado. Por ello, los autores creen que la actividad física debería considerarse como una pieza importante dentro del cuidado de la salud. Aconsejan que el personal médico dedique tiempo a la charla con sus pacientes para motivarlos a la realización de ejercicio. Dentro de este contexto, deben recordar que los datos recientes sobre el entrenamiento a intervalos de alta intensidad son prometedores, pero deben ser estudiados en mayor profundidad. |
